Josef Schwietering und Andre Thumernicht befassen sich mit den Neuregelungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung hinsichtlich des Anspruchs auf Hilfsmittel. Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (
GKV-WSG) wird der Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln für den allgemeinen grundlegenden Lebensbedarf neu geordnet. Ziel ist es, einen verstärkten Preiswettbewerb im Bereich der Hilfsmittel zu initiieren und den Qualitätswettbewerb zu intensivieren.
Aus § 33
SGB V und weiteren Rechtsnormen ergibt sich der rechtliche Anspruch auf eine sachgerechte Hilfsmittelversorgung. Demnach haben gesetzlich Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln, die notwendig sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern und eine Behinderung auszugleichen.
Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit refraktionskorrigierenden Sehhilfen. Ein Anspruch auf refraktionskorrigierende Sehhilfen besteht dann, wenn der Versicherte eine Sehbeeinträchtigung von mindestens der Stufe eins aufweist. Weiterhin wird der Anspruch schwerst behinderter Versicherter durch § 33
SGB V nicht vom Grad der Rehabilitationsfähigkeit abhängig gemacht.
Die Leistungspflicht der Krankenversicherung besteht auch dann, wenn es um die Erfüllung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens geht und durch die Hilfsmittelversorgung ein Behinderungsausgleich nur noch in eingeschränktem Maße erreicht und eine selbstbestimmte und gleichberechtigte Teilhabe auch dadurch nicht mehr ermöglicht werden kann (siehe dazu auch
BSG-Urteil vom 22. Juli 2004, Aktenzeichen B 3 KR 5/ 03 R). Gehen die Hilfsmittel über das notwendige Maß hinaus, haben die Versicherten die Mehrkosten selbst zu tragen.
Grundsätzlich können die Versicherten alle Leistungserbringer ihrer Krankenkasse in Anspruch nehmen. Ist allerdings ein berechtigtes Interesse gegeben oder ist einem Vertragspartner die Leistungserbringung nicht möglich, kann ausnahmsweise ein anderer Leistungserbringer gewählt werden.
Anstelle der im
GKV üblichen Sach- oder Dienstleistungen können Versicherte in der
GKV die Kostenerstattung wählen. Die Krankenkasse ist hierüber vor Inanspruchnahme zu informieren. Der Versicherte ist dann für ein Jahr an das Kostenerstattungsprinzip gebunden und kann seine Kasse nicht wechseln.
Das Hilfsmittelverzeichnis, erstellt vom Spitzenverband der Krankenkassen, listet alle von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel mit ihren Qualitätsanforderungen auf. Allerdings ist es nicht verbindlich. Wichtiger sind die Hilfsmittelrichtlinien, die durch den Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen festgelegt werden und den Versorgungsumfang und die dafür angezeigten Indikationen für Hilfsmittel und alle anderen möglichen ärztlichen Leistungen festlegen. Hier geht es jedoch nur um die Abgrenzung einzelner Krankheiten, Einzelfallversorgungen bei einer doppelten Sinneseinschränkung werden hier zum Beispiel nicht erfasst.
Ein Urteil des Bundessozialgerichts vom 27. April 2004 (Aktenzeichen: B 3 KR 13/03 R) definiert die Leistungspflicht im Rahmen der Schulpflicht. Benötigt ein Schüler Hilfsmittel, um am Unterricht teilnehmen zu können, hat die Krankenkasse dieses Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen. Die Schulpflicht umfasst jedoch nur die Vermittlung von grundlegendem schulischem Allgemeinwissen an Schüler im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht. Darüber hinausgehende Bildungsziele hat die Krankenkasse aber nicht mehr zu fördern.
Doppelversorgungen mit funktionsgleichen Hilfsmitteln sind nur möglich, wenn sie aus beispielsweise hygienischen Praktikabilitätsgründen erforderlich sind. Sie sind immer ein besonders zu begründender Ausnahmefall.
